23.07.2018 Aktualizacja: 27.08.2019

Diagramy Bow-Tie

Diagram Bow-Tie Ptaki

pdfdiagram_BowTie_Ptaki-BirdStrike_20170706_v1-0.pdf699.19 KB

Diagram Bow-Tie DGR (materiały niebezpieczne)

pdfdiagram_BowTie_DGR-Dangerous-Goods-_20190604_v1-0.pdf535.07 KB

Metoda Bow-Tie została opracowana m.in. w celu łatwej do zrozumienia i przejrzystej graficznej prezentacji scenariuszy ryzyka dotyczącego bezpieczeństwa. Jest jednym z wielu dostępnych sposobów przedstawiania modeli barier pozwalających na stopniową – celowaną eliminację lub izolację źródeł zagrożeń i minimalizację skutków zdarzeń niepożądanych, pomagającym w identyfikacji najefektywniejszych działań zapobiegawczo-naprawczych i zarządzaniu ryzykiem. Metoda ta jest zorientowana na efektywność barier zapobiegawczych i/lub naprawczych stosowanych w kontekście zidentyfikowanego zagrożenia oraz zwrócenie uwagi na czynniki wpływające na funkcjonowania tych barier.

Głównym atutem metody Bow-Tie jest wizualizacja poszczególnych ról, zadań, procedur i procesów łagodzenia ryzyka. Diagram pozwala spojrzeć na procesy organizacyjne przez pryzmat odniesienia ich do zidentyfikowanych zagrożeń. Metoda znajduje również zastosowanie w procesie badania zaistniałych zdarzeń oraz przeprowadzania audytów bezpieczeństwa.

schemat bow tie

Rys. Schemat poglądowy podstawowego diagramu Bow-Tie Bow-Tie

Bow-Tie Bow-Tie łączy drzewo błędów (lewa strona diagramu) i drzewo zdarzeń (prawa strona diagramu) w jeden scenariusz ryzyka. Budowa diagramu wymaga prawidłowego definiowania jego poszczególnych elementów. Pierwszym z nich jest zagrożenie (Hazard), czyli przedmiot lub warunki o potencjale spowodowania strat. Jest to podstawowy element standardowego procesu zarządzania ryzykiem dotyczącym bezpieczeństwa oraz budowy diagramu. Z zagrożeniem nierozerwalnie związany jest moment krytyczny (Top event) w łańcuchu przyczynowo-skutkowym, kiedy dochodzi do przekroczenia ustalonego marginesu bezpieczeństwa oraz utraty kontroli nad zagrożeniem. Wskazane elementy stanowią centralną część diagramu.

Po lewej stronie diagramu wskazywane są czynniki (Threat), które bezpośrednio inicjują wystąpienie momentu kulminacyjnego związanego z określonym zagrożeniem. Aby nie dopuszczać do wystąpienia momentu krytycznego, dla każdej z jego przyczyn określa się bariery zapobiegawcze (Preventive barrier). Te metody lub środki mogą być narażone na osłabienie ich skuteczności przez pewne czynniki eskalacji (Escalation factor). Metody kontrolowania czynników eskalacji również mogą być zarządzane - poprzez stosowanie kolejnego poziomu barier (Escalation factor barrier).

Po prawej stronie diagramu wskazywane są konsekwencje (Consequence) wystąpienia momentu kulminacyjnego w warunkach zidentyfikowanego zagrożenia. Konsekwencje to niepożądany rezultat wydarzenia inicjującego. Podobnie jak w przypadku lewej strony diagramu, względem konsekwencji również można stosować pewne środki i metody kontroli ryzyka. Są to bariery naprawcze (Recovery barrier). Mają one za zadanie wyeliminowanie lub ograniczanie negatywnego wpływu konsekwencji. Również te bariery narażone są na obniżanie ich skuteczności. Zasady wskazywania takich czynników eskalacji oraz kolejnego poziomu barier są tożsame jak w przypadku lewej strony diagramu.

Urząd Lotnictwa Cywilnego stosuje metodę Bow-Tie, aby z perspektywy systemu lotniczego kontrolować obszary zagrożeń określone w Krajowym Planie Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym.

Zachęcamy Państwa do wdrażania w swoich systemach zarządzania zaproponowanych barier zapobiegawczych i naprawczych w kontekście wskazanych zagrożeń. Liczymy również na współpracą oraz propozycje z Państwa strony w zakresie aktualizacji oraz polepszania zaproponowanych rozwiązań w celu ich lepszego dostosowania do warunków krajowych. Poniżej znajdą Państwo również prezentacje która bardziej szczegółowo wyjaśnia zasadę działania narzędzia Bow-Tie. Ewentualne uwagi proszę przesyłać na adres Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

pdfBow-Tie_Prezentacja_v1.pdf940.56 KB

UWAGA! Serwis używa cookies i podobnych technologii (brak zmiany ustawień przeglądarki oznacza zgodę na to)»